טופס הרשמה

1. מידע אישי
* שם פרטי
* שם משפחה
* טלפון
* נייד
* רחוב ומספר
* עיר
* מיקוד
* מספר זהות
* תאריך לידה
* E-mail
שירות צבאי
אם כן‚ תאריך שיהרור
* האם יש לך קשר לבית חב"ד
אם כן איזה בית חב"ד
2. למיקרה חירום
* שם האב
* כתובת האב
מס טלפון בבית
* מס סלולרי
* שם האמא
* כתובת
מס טלפון בבית
* מס סלולרי
3. השכלה
שם תיכון
שנת לימוד
תעודה?
מכללת / אוניברסיטה
תחום לימודים ראשי
תעודה
4. מידע נוסףׁׂׂׂ) סודי בהחלט)
* גובה
* משקל
* האם היום את לוקחת תרופות?
אם כן‚ אנא הסבירי
* ?האם נותחת בעבר
אם כן‚ אנא הסבירי
* האם אי פעם התייעצת או טופלת על ידי פסיכולוגת‚ פסיכיאטר‚ עובד סוציאלי או יועץ
אם כן‚ אנא הסבירי
* האם אי פעם קיבלת תרופות בשביל הסעיף הקודם
אם כן‚ אילו תרופות‚ מתי ולכמה זמן
* אם כיום את לוקחת תרןפות אלו‚ אנאפרטי
* האם את מעשנת
* האם יש לך צריכי דיאטה מיוחדים‚ ואם כן‚ אנה הסבירי
* האם את סובלת מאלרגיות ואם כן‚ הסבירי
5. (מעמד (סודי בהחלט
  אני נולדתי יהודיה
  התגיירתי
  אומצתי
אמי
  נילדה יהודיה
  התגיירה
  נולדה יהודיה
אבי
  נולד יהודי
  התגייר
  אומץ
  אחר
* טלפון להמלצות
* נא לצרף תמונה
Built by shteeble.com